▲内镜下经鼻蝶入路前颅窝底解剖示意图（经AL Rhoton, Jr授权使用）
对于以往就难度高、难以到达的颅底肿瘤而言，为我们提供了新的治疗方式内镜经鼻手术让我们的手术理念发生了革命性变化。理解内镜经鼻入路的技术细节和要点，对颅底神经外科医生更好地与耳鼻喉科医生合作，达到充分暴露及安全切除肿瘤非常重要。总体来说，经鼻入路目前仍属于耳鼻喉科的范畴。
导读
在这一章节，我将复习内镜下扩大经鼻入路暴露前颅窝底的技术细节及要点。适合此入路手术的肿瘤有，鞍上脑膜瘤、颅咽管瘤和一些三脑室肿瘤。
本人偏好习惯应用经眉弓切口眶上开颅锁孔入路切除中等大小的嗅沟脑膜瘤（意在保留术前的嗅觉功能）。尽管有些同行通过经鼻入路能切除大多数嗅沟脑膜瘤，但此种术式这种入路不能保留患者的嗅觉功能保留率较低，尤其是中等大小的脑膜瘤。对于大型及巨大型嗅沟脑膜瘤，建议应用扩大翼点入路，本人不主张采用双额入路。
内镜下扩大经鼻蝶扩大入路
全麻诱导后，术前应用抗生素及应激剂量的甲强龙或地塞米松。
对于常规的垂体瘤手术，术前一般不需要做腰大池引流，但是当需要利用扩大颅底入路切除硬膜下的一些非腺体肿瘤时，我会常规于术前做腰大池引流。手术过程中腰大池引流处于关闭状态，需要术中荧光造影时，可注入适量的荧光材料。颈部略伸，头部用凝胶头圈支撑或头钉固定略高于心脏水平。将术前的头颅CT及MRI资料注册并导入无框架神经导航系统。提前准备好用于颅底重建的筋膜及腹部脂肪取材的部位位点。常规消毒并收缩鼻粘膜。
接下来用单极切开鼻中隔粘膜并钝性分离，然后将带血管的鼻中隔粘膜瓣游离端经鼻后孔推入鼻咽直至肿瘤切除完毕，术者操作过程中要预防粘膜蒂扭曲，以免缺血坏死。7应用双鼻孔技术，术者双手操作，助手操镜动态显示术区的三维解剖结构，术者同时从两个鼻孔进入术区操作。也可以选择内镜支架替代助手，但不作为首选，因为内镜支架不利于动态显示术区结构。
手术入路的初步阶段包括开始后：首先将双侧的中鼻甲和下鼻甲向鼻腔外侧壁推移，寻找辨认蝶窦开口，切除鼻中隔后部，广泛切开蝶窦前壁，开放蝶窦后清理蝶窦粘膜，切除部分后组筛窦，并磨除蝶骨骨性分隔。可行部分后组筛窦切除。必要时可切除一侧中鼻甲以获取更加充足的内镜操作空间，但是大多数时候中鼻甲可以保留。以上操作步骤可以根据病变的特点做出调整和改进。
广泛的蝶窦切开对后面的手术尤为重要，它能为视交叉上部这样的深部区域的手术和器械操作提供较大的空间和角度，最大程度的减少了器械／内镜之间的交叉碰撞或“打架”。如果在00镜下无法观察到两侧的视神经颈内动脉隐窝，说明蝶窦侧壁的暴露不够充分。另外，蝶窦的中隔的偏移或多分隔会影响蝶窦的分隔切除和开放程度。
影响限制手术通道外侧操作空间的主要因素是鼻甲，而不是残余的蝶窦前壁。即便病变未侵及蝶骨平台，但磨除后组筛窦、充分暴露蝶骨平台能有效扩大手术通道、增加操作角度，并且可以避免上方骨性结构对手术视野和器械操作的限制。
彻底清除蝶窦粘膜不仅可以有效防止术后蝶窦粘液性囊肿的形成，而且能为后续的手术显露重要的骨性解剖标志，还能为带蒂鼻粘膜瓣的粘附牢固结合提供必要的骨性介质。
以上所有步骤包括鼻粘膜瓣的制备，对于普通的垂体肿瘤都不是必需的，是否切除后组蝶窦也要根据肿瘤的实际情况而决定是否磨除。
▲图2（图片由AL Rhoton, Jr提供）
如图所示，内侧颈内动脉视神经内侧隐窝不仅是气化的中床突腹侧的重要解剖标志，也是鞍旁颈内动脉管、海绵窦、鞍隔外侧缘、视神经的内下方内侧壁的解剖标志。内侧视神经颈内动脉内侧隐窝为鞍结节的最外侧界，磨除此处骨质，能加大硬膜下暴露空间，这样术者能提早辨别识视神经和床突旁的颈内动脉床突段等正常解剖结构，而后定位 才能看到视神经颈内动脉池和颈内动脉床突上段，以便从正常解剖结构开始分离到达向病变区域分离。（Car：颈内动脉；LOCR:外侧视神经颈内动脉外侧隐窝；Med. 内侧的；MOCR:内侧视神经颈内动脉内侧隐窝；Opt. 视神经；Prom：隆起；Pt: 点；Rec：隐窝；Tuberc：结节）
由于鞍底骨质结构存在形态学的变异。由于内侧视神经颈内动脉内侧隐窝不是并非存在于每个人都有，这时可以通过外侧视神经颈内动脉外侧隐窝在颈内动脉上的骨性隆起来估计颈内动脉视神经内侧隐窝的位置。通过双侧颈内动脉隆起容易辨认蝶鞍，可以看到斜坡隐窝位于鞍底下方。如果蝶窦气化不良，例如儿童，要准确辨识上述解剖结构会很困难，此时只能依靠导航、仔细将骨质磨薄，直到可以得到明确证实寻找解剖标志。
使用金刚石钻头术中常借助高速磨钻或超声刮匙磨除鞍上蝶窦、蝶骨平台后部和鞍结节的骨质，骨质磨除的范围向外侧可到通常到视神经颈内动脉内侧隐窝，开始时用磨钻直接磨除骨质或将骨质磨薄，然后再用椎板咬骨钳去除骨片。在磨除视神经颈内动脉内侧隐窝上方的骨质时，笔者会用大量的水来冲洗，以预防温度过高损伤视神经。如果不时刻小心和加以保护，这些神经容易被移位及损伤，因此要时刻保护神经。
▲图3（图片由AL Rhoton, Jr提供）
如图所示，磨除鞍底骨质暴露周围解剖结构。颈内动脉表面的部分硬膜已切除，内侧视神经颈内动脉内侧隐窝（黄色箭头）为定位中床突的重要标志，这一解剖学标志的辨别对接下来磨除鞍底骨质十分重要。
在此区域磨除鞍底骨质时，经常会出现静脉窦的出血，即使出血凶猛也可以通过明胶海绵轻微压迫就能止血。笔者经常用明胶基质凝血酶Floseal（Baxter, Deerfield, IL）去封闭硬脑膜暴露区域的术区海绵窦或其他静脉窦的出血。鞍底骨质矢状位的磨除范围依肿瘤体积和矢状面位置而定，必要时可以用术中还可以使用导航协助定位。
鞍内的肿瘤只需要磨除蝶鞍的前壁；而漏斗前方向鞍上池生长的肿瘤需要更多的磨除更多鞍结节和一部分蝶骨平台的骨质，还有少量的而不是蝶鞍前下壁。然而，为更好的控制并切开海绵前间窦和暴露其后方的鞍膈，建议术者将磨除海绵前间窦上下的骨质。
颈经漏斗部的肿瘤常常向上突入三脑室前部，此类肿瘤的暴露需要切除更大范围的切除蝶窦蝶鞍前部以获得更陡直的操作空间及角度。而切除漏斗后部的肿瘤则需要磨除蝶鞍下方海绵间窦下方的鞍底，有时还需磨除甚至后床突和鞍背的骨质。
对于切除从漏斗部向桥前池和脚间池生长的肿瘤，鞍底骨质切除的范围更大，必要时可以将垂体向侧方推移位。相同，或者经垂体漏斗部上方和下方入路也可以到达蝶鞍的上方和后方。经斜坡入路则需要根据肿瘤大小不同程度的磨除斜坡骨质。
上面所讲以及后面章节描述的不同种类肿瘤类型的差别并不是绝对的，因为大部分的肿瘤会同时侵犯多个解剖部位。对于大多数肿瘤，尤其是颅咽管瘤，因为大部分肿瘤的分离操作在视交叉下方就可以完成，所以前方骨质开放的程度并不需要过多的磨除蝶骨平台后方的骨质，已获得更好的前方暴露。然而对于明显向视交叉上方侵犯的肿瘤，需要采用经终板入路，蝶骨平台就要磨除更多的骨质，这样才能获得更直接的操作角度。
▲图4
蝶窦切开和粘膜切除要包括：切除后组筛窦与蝶窦底平齐，以显露蝶骨平台的后部、鞍上切迹和蝶鞍的前壁。蝶窦黏膜的去除范围要向两侧扩大达到外侧视神经颈内动脉外侧隐窝凹陷。以上暴露对于切除前颅窝硬膜内的肿瘤是十分必要的。
使用圆头高速磨钻磨除鞍上切迹的骨质，向下方磨除蝶鞍前壁，并根据肿瘤的侵润范围决定向前磨除蝶骨平台的范围，直至抵达肿瘤的前界。术中导航能为磨除骨质的范围提供很好的指引。对于大部分鞍结节脑膜瘤的患者，笔者只需磨除蝶骨平台前半部分骨质，骨质磨除尽可能少，一方面这样做一是为了可以保护垂体，还有利于肿瘤切除完毕后更好的完成水密性颅底重建。
两侧骨质磨到内侧的视神经颈内动脉内侧隐窝凹陷。如果术前影像学资料提示脑膜瘤侵犯了视神经管，那么就要打开视神经管内侧打开中床突彻底暴露肿瘤。如左图所示，颅底骨质磨除的范围要超出肿瘤粘连硬膜的侵润范围。为避免盲目分离两侧的肿瘤包膜，不盲目的切除两侧颈内动脉周围的肿瘤笔者会磨除颈内动脉上面的骨质，特别是颅咽管瘤向两侧生长超出蝶鞍边界的时候（右图所示）。
大多数斜坡旁区域的肿瘤（如脊索瘤或脊索肉瘤）会浸润破坏斜坡，骨质切除要以病变为中心向周围切除受浸润骨质。基于术前CTA术中导航能细心定位出颈内动脉并引导骨质的磨除。
导航引导并确认已经磨除足够的骨质范围后，电凝上方的前海绵间窦，十字剪开硬膜，电凝烧灼硬膜的边缘使其皱缩或者灼烧硬膜使其缩小以改善显露。也可以用椎板咬骨钳咬除硬膜以扩大手术通道。在剪开硬膜之前，要用微超声多普勒仪探测颈内动脉的走向以避免损伤，尤其是因为颈内动脉床突上段近端靠内侧。
▲图5
左图所示为十字剪开硬膜，并切除暴露的肿瘤。因为大部分颅咽管瘤为囊性，前后切除的骨质不必那么多，硬脑膜的切口也比病变要小。肿瘤囊液释放后病灶会明显缩小，只需显微手术切除瘤结节（右图）。
在后期的暴露和切除过程中，用300内镜会更好，那样窥镜的尖端可移出手术器械的工作区，又能让术者有足够的照明。行肿瘤探查和切除的过程中，建议使用300内镜，因为它可以暴露指示下手术器械不能到达的区域，让术者获取足够的可视信息。
关于鞍旁/鞍结节脑膜瘤、鞍上/三脑室颅咽管瘤的硬膜下显微手术切除的细节将在后面章节讲到。
关颅
在去除骨质暴露的阶段，心里就要做好关颅的设计好鞍底重建方案。因为至今为止脑脊液鼻漏仍然是经鼻蝶颅底外科手术无法完全避免的并发症。
▲图6
当肿瘤全切及其侵犯的硬膜完全切除和／或电凝烧灼后，我们需要采用双层密封垫片技术进行修补。首先在硬膜外放置大于缺损面积的人工硬脑膜或者自体筋膜，然后放置有一定硬度卡槽式硬的植入物Porex (Stryker, Kalamazoo, MI)。根据两侧骨质开放的范围暴露的面积，适当在植入物上修剪凹口，以避免接触压迫视神经。
术中无明显出血的情况下，笔者认为无需往鞍上空间和瘤腔不要填塞人工材料，以免视神经受压，而且便于解读术后的影像和以及影响术后MRI对肿瘤残余的诊断。
如果缺损面积较大，无法采用密封垫片技术修补时，可以采用另一种方法。更加复杂的修补方式要用术前的取材或异体的重建材料，包括硬膜下置入人工硬膜、硬膜外鼻中隔粘膜瓣修补。根据耳鼻喉科医生的偏好建议，鼻腔内可以放置各种材料以充填和支撑重建的结构。
在尝试颅底重建的下一步骤之前，做Valsalva动作来排查明显的脑脊液漏。然后将鼻中隔粘膜瓣放到初步重建的区域，直接贴附到颅底骨质的内表面，然后用DuraSeal (Covidien,Dublin, Ireland)或生物纤维蛋白胶封堵固定。
双侧的鼻中隔粘膜瓣可以用来修补更大的颅底缺损面积。粘膜出血可用明胶基质凝血酶Floseal (Baxter, Deerfield, IL) 止血。在局部使用明胶海绵之后，再置入棉塞来支撑颅底的重建和限制术后流涕。限制术后鼻腔的活动（打喷嚏）。
术后注意事项
手术结束后，患者要在重症监护室留观一夜，定期评估患者神经功能，控制疼痛和血压。术后当天打开腰大池引流，引流量保持在5-10ml/h。2～4天拔除腰大池引流管以利于术后早期活动，术后MRI检查了解术后情况。
根据患者的耐受情况，术后逐步停用激素的用量。患者围手术期可以预防性使用抗癫痫药，如果术后无癫痫发作，术后1周即可停药。腰大池引流期间，术后常规要预防性使用抗生素。监测尿量及血清钠的变化，利于诊治术后一过性的尿崩症。经鼻入路的一般注意事项要告知病人，包括术后尽量避免擤鼻、打喷嚏、抠鼻以及不必要的屏气鼻部活动。
经验和教训
熟知鞍旁颅底解剖结构对于安全磨除鞍底骨质极为重要。
对于大多数鞍上的非腺体肿瘤，笔者只磨除蝶骨平台的需要暴露面积前半部分，这样既可以保护垂体，又利于不受破坏也可以在肿瘤切除后的水密性完毕后更好的颅底重建。
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch04.2.2
References
Conger AR, Lucas J, Zada G, Schwartz TH, Cohen-Gadol AA.Endoscopic extended transsphenoidal resection of craniopharyngiomas: nuances of neurosurgical technique. Neurosurgical Focus. 37(4):E10, 2014.
